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Imprimer et à retourner à M. GUILLAUME Bernard – 6, Rue des La mairie – 56420 CRUGUEL Accompagné du règlement à l’ordre du CRUGUEL-JOSSELIN Date limite : 1 Juillet, 12 h (6€) – Sur place, le 2 Juillet, heure limite :9 h 30 h (9€) NOM : …………………………………………………………...… Prénom :……………………………………………………… Sexe : F: q H: q Date de naissance : ……………/………………/.………….19.……… . N° de dossard : ………………………..… ( réservé à lsation) Club : …………………………………………………………………………..… 2 Meilleures performances ……………………………………………………………………..…. Lieu de résidence , si indépendant : …………………………………………………………………….……………….N° licence FFA : ………………..……. COURSE : q 6€ - MARCHE : q 4€ - Roller: q 6€ Responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès de « GROUPAMA ASSURANCES » Le comité d'organisation se dégage de toute responsabilité. 1 - Vous êtes licencié(e) à la fédération Française d'Athlétisme - Vous devez impérativement joindre une copie de votre licence à votre bulletin d'inscription 2 - Vous êtes licencié(e) à une autre fédération ou non licencié(e) - Vous devez avoir, en possession, un certificat médical de contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an à la date du 2 Juillet 2011 - L'original ou sa copie devra être fourni à l'organisateur, avec votre bulletin d'inscription et votre règlement, lors de l'inscrption Bulletin crée le 18 Décembre 2011 A ………………………………………………………………..le………………………..2011 Signature, ( Autorisation parentale pour les mineurs) Signature des parents, RENSEIGNEMENTS au 02 97 73 01 23 INSCRIPTION (de 10 h à 12 h et de 17h à 21 h) 02 97 73 02 24 ou 02 97 73 00 23 – Fax : 02 97 73 02 43 – Email : inscription2011@crugueljosselin.com SITE INTERNET :www.crugueljosselin.com
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